Anafilaxia: quando o sistema de defesa se torna uma maior ameaça ao paciente

Imagine atender um paciente que, até poucos minutos atrás, encontrou-se completamente bem. Durante a administração de um antibiótico intravenoso, ele passou a referir calor intenso, prurido e aparecimento de placas avermelhadas pelo corpo. A princípio, a pressão arterial é preservada, a saturação de oxigênio permanece normal e a conversa flui sem dificuldades.

Enquanto a equipe organiza o atendimento, entretanto, o quadro muda rapidamente.

O paciente torna-se rouco. Refere dificuldade para engolir. A respiração passa a ser ruidosa e surge um estridor inspiratório. Poucos minutos depois, a pressão arterial começa a cair, a frequência cardíaca aumenta e o nível de consciência diminui.

Em menos de dez minutos, um quadro aparentemente simples se transforma em uma emergência potencialmente fatal.

Essa é a principal característica da anafilaxia.

Diferentemente de diversas doenças em que a flexibilidade clínica ocorre ao longo de horas, a anafilaxia é uma emergência tempo-dependente, capaz de evoluir rapidamente para insuficiência respiratória, choque e parada cardiorrespiratória.

O mais curioso é que, na maioria das vezes, o verdadeiro inimigo não é o alimento ingerido, o medicamento administrado ou a picada do inseto.

O responsável pela proteção clínica é o próprio sistema imunológico.

Ao considerar um alérgico como uma ameaça, o organismo desencadeia uma resposta inflamatória tão intensa e desproporcional que passa a comprometer sua própria sobrevivência. Em poucos minutos, milhões de mastócitos e basófilos liberam mediadores químicos capazes de provocar vasodilatação sistêmica, aumento da permeabilidade vascular, broncoespasmo, edema das vias aéreas e redução importante da perfusão dos órgãos.

Em outras palavras, o paciente não evolui para o choque porque o alérgeno é altamente tóxico. Ele evolui porque seu próprio sistema de defesa perdeu completamente o controle.

Compreender esse mecanismo é muito mais do que conhecer um protocolo de atendimento. É compreensível que o paciente apresente urticária, broncoespasmo, hipotensão e choque; porque a adrenalina deve ser administrada imediatamente; e porque cada minuto de atraso pode representar a diferença entre uma recuperação completa e um desfecho fatal.

A descoberta da anafilaxia

A história da anafilaxia começa no início do século XX e está diretamente relacionada a uma descoberta que transformou a imunologia moderna.

Em 1902, o fisiologista francês Charles Richet realizou experimentos utilizando substâncias produzidas por organismos marinhos, especialmente anêmonas-do-mar e águas-vivas. Seu objetivo era produzir imunidade por meio da administração repetida de pequenas quantidades dessas toxinas, seguindo um princípio semelhante ao utilizado pelas vacinas.

O resultado, entretanto, foi exatamente o oposto do esperado.

Ao receberem uma nova exposição ao mesmo agente, alguns animais desenvolveram uma ocorrência extremamente intensa, muitas vezes fatal. Em vez de proteção, tornavam-se muito mais sensíveis ao contato com aquela substância.

Richet descobriu que havia descoberto uma evidência biológica completamente diferente da imunização tradicional.

Para descrevê-lo, utilizou os termos gregos aná (contra ou inversão) e phýlaxis (proteção), criando a palavra anafilaxia , cuja interpretação mais aceita é “proteção invertida”.

Sua descoberta revolucionou a compreensão das doenças alérgicas e a obtenção do Prêmio Nobel em 1913.

Mais de um século depois, os mecanismos envolvidos nesse aspecto foram amplamente esclarecidos. Hoje sabemos que a anafilaxia não ocorre porque determinado alimento, medicamento ou inseto é necessariamente perigoso, mas porque o sistema imunológico reage de maneira exagerada a uma substância que, para a maioria das pessoas, seria completamente inofensiva.

O que é anafilaxia?

A anafilaxia é uma ocorrência de hipersensibilidade sistêmica, grave, de instalação rápida e potencialmente fatal, desencadeada por uma resposta imunológica exacerbada após a exposição a um alérgeno.

Na prática, isso significa que a resposta inflamatória deixa de permanecer restrito ao local de contato e passa a comprometer simultaneamente diferentes órgãos e sistemas.

A pele costuma ser o primeiro órgão acometido, manifestando-se por urticária, prurido, rubor e angioedema. Entretanto, rapidamente podem surgir manifestações respiratórias, como broncoespasmo e edema de vias aéreas; cardiovasculares, como hipotensão e choque; e gastrointestinais, incluindo náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia.

Sua evolução costuma ocorrer em minutos após a exposição ao agente desencadeante e, quanto menor o intervalo entre o contato e o início dos sintomas, maior tende a ser a gravidade da ocorrência.

Entre os principais agentes desencadeantes destacam-se medicamentos, alimentos, picadas de himenópteros (abelhas, vespas e formigas), látex e meios de contraste iodados. Independentemente do agente responsável, a cascata fisiopatológica desencadeada será essencialmente a mesma.

Reação alérgia e anafilaxia: qual é a diferença?

Na prática, muitos profissionais e pacientes usam os termos alergia e anafilaxia como se fossem irrelevantes. Mas eles não representam a mesma coisa.

Uma ocorrência alérgica é uma resposta exagerada do sistema imunológico contra uma substância normalmente inofensiva. Muitas vezes, essa resposta fica limitada a um órgão ou sistema, gerando rinite, conjuntivite, dermatite, prurido ou urticária sem repercussão importante sobre respiração ou circulação.

A anafilaxia é a forma mais grave dessa resposta. A diferença não é apenas na intensidade dos sintomas, mas principalmente no caráter sistêmico do quadro. Quando uma inflamação passa a envolver a pele, vias aéreas, sistema cardiovascular e trato gastrointestinal, o risco deixa de ser apenas desconforto e passa a ser insuficiência ventilatória e circulatória.

Por isso, toda anafilaxia pode ser entendida como uma ocorrência alérgica grave, mas nem toda ocorrência alérgica é anafilaxia. Essa distinção é fundamental no leito, porque o tratamento muda completamente.

Quando o sistema imunológico perde o controle

Até este momento, entendemos que é uma anafilaxia e que ela representa uma emergência médica. Entretanto, ainda falta compreender o principal: como ela acontece.

Ao contrário do que muitas pessoas imaginam, a anafilaxia geralmente não ocorre durante o primeiro contato com o alérgeno.

Imagine um paciente que utiliza determinado antibiótico pela primeira vez. Embora seu sistema imunológico reconheça aquela substância como um possível agente estranho, normalmente nenhuma ocorrência grave acontece nesse momento. Em vez disso, inicie-se um processo chamado sensibilização imunológica .

Durante essa fase, células do sistema imunológico processam o alérgeno e estimulam os linfócitos B a produzir um anticorpo específico denominado Imunoglobulina E (IgE) .

Diferentemente das imunoglobulinas responsáveis ​​pela proteção contra a maioria das infecções, a IgE possui um papel fundamental nas reações alérgicas e na defesa contra algumas parasitas.

Depois de produzida, a IgE liga-se firmemente à superfície de duas células importantes do sistema imunológico: os mastócitos , presentes principalmente na pele, vias aéreas e trato gastrointestinal, e nos basófilos , encontrados na circulação sanguínea.

Essas células passam a funcionar como verdadeiros sensores biológicos.

Na prática, o organismo fica preparado para refletir imediatamente sobre uma nova exposição ao mesmo alérgeno.

Durante essa fase de sensibilização, o paciente geralmente permanece completamente assintomático.

É justamente por isso que muitas pessoas utilizam medicamentos durante meses ou até anos sem qualquer problema e, aparentemente “do nada”, desenvolvem um acontecimento grave em uma administração posterior.

Na realidade, o sistema imunológico já havia sido sensibilizado.

O problema começa quando ocorre um novo contato com o mesmo agente.

Ao penetrar novamente no organismo, o alérgeno liga-se simultaneamente às moléculas próximas da IgE presentes na superfície dos mastócitos e basófilos. Essa conexão desencadeia a ativação imediata dessas células, levando à ruptura de seus recipientes citoplasmáticos e à liberação explosiva de diversos mediadores inflamados.

Esse assunto recebe o nome de degranulação .

Em poucos segundos, grandes quantidades de histamina, leucotrienos, prostaglandinas, fator ativador de plaquetas (PAF), triptase e diversas citocinas passam a circular pelo organismo.

Os mastócitos são considerados os principais efetores da anafilaxia e respondem pela maior parte dessa liberação inicial de mediadores inflamatórios.

É justamente essa descarga completa de substâncias que transforma um simples contato com um alérgeno em uma emergência potencialmente fatal.

Uma tempestade

Embora diferentes mediadores sejam liberados durante a anafilaxia, alguns exercem papel particularmente importante na fisiopatologia da doença.

A histamina promove intensa vasodilatação e aumenta significativamente a permeabilidade dos vasos sanguíneos, permitindo que parte do plasma extravase para os tecidos.

Os leucotrienos são potentes broncoconstritores, contribuindo para o broncoespasmo e para o aumento da produção de secreções nas vias aéreas.

As prostaglandinas reforçam a resposta inflamatória, intensificando a vasodilatação, edema e dor.

Já o fator ativador de placas (PAF) potencializa praticamente todos esses efeitos, estando relacionados aos quadros mais graves de anafilaxia.

Embora possuíssem funções específicas, esses mediadores não atuam isoladamente.

Eles são liberados praticamente ao mesmo tempo, produzindo uma verdadeira tempestade inflamatória que envolve simultaneamente diversos órgãos.

É por isso que um paciente pode apresentar, em questão de minutos, urticária, broncoespasmo, hipotensão e vômitos.

Não se trata de manifestações independentes.

Todas fazem parte de uma mesma cascata fisiopatológica.

Da fisiopatologia ao leito do paciente

Depois da degranulação dos mastócitos e basófilos, aquilo que antes acontecia apenas em nível microscópico passa a ser observado durante o exame clínico.

Na pele, a vasodilatação e o aumento da permeabilidade vascular favorecem o extravasamento de plasma para a derme, produzindo urticária, prurido, rubor e angioedema.

Nas vias aéreas, os leucotrienos promovem contração da musculatura lisa dos brônquios, enquanto a histamina favorece o edema da mucosa respiratória.

Como consequência, surgem sibilos, dispneia, rouquidão, estridor e sensação de garganta fechando.

Nenhum sistema cardiovascular ocorre uma das alterações mais importantes da doença.

A vasodilatação intensa aumenta significativamente a capacidade do leito vascular, enquanto o extravasamento de líquido reduz o volume efetivamente disponível na circulação.

Embora o paciente não apresente hemorragia, ele passa a se comportar hemodinamicamente como se tivesse perdido grande parte do volume sanguíneo.

Essa condição é conhecida como hipovolemia relativa .

Com menor retorno venoso, o coração recebe menos sangue para bombear, fornecendo o subsídio cardíaco e provocando queda progressiva da pressão arterial.

No trato gastrointestinal, os mesmos mediadores aumentam a contratilidade da musculatura lisa e a permeabilidade vascular, justificando dor abdominal, náuseas, vômitos e diarreia.

Choque anafilático: quando a inflamação derrubou a perfusão

À medida que a resposta inflamatória continua progredindo, o extravasamento de líquido aumenta e a vasodilatação torna-se cada vez mais intensa.

Como consequência, diminui o retorno venoso, a pré-carga e o subsídio cardíaco.

Inicialmente, o organismo tenta compensar aumentando a frequência cardíaca e ativando mecanismos neuro-hormonais capazes de preservar a perfusão dos órgãos específicos.

Entretanto, embora novos mediadores continuem sendo liberados, esses mecanismos tornam-se insuficientes.

Instala-se então o choque anafilático , uma forma de choque distributivo caracterizada por vasoplegia, hipovolemia relativa e hipoperfusão tecidual.

Sem intervenção rápida, a redução da perfusão cerebral e coronariana pode evoluir para rebaixamento do nível de consciência, insuficiência respiratória e parada cardiorrespiratória.

Agora fica fácil entender que a anafilaxia é considerada uma emergência dependente do tempo.

Enquanto a inflamação permanece ativa, cada minuto representa maior comprometimento da ventilação, da circulação e da perfusão dos órgãos.

Como considerar a anafilaxia precocemente?

O reconhecimento precoce é, provavelmente, uma etapa que mais impacta o estágio final. A anafilaxia é um diagnóstico clínico. Não há exame laboratorial capaz de confirmar o quadro em tempo hábil para decidir a conduta inicial. A triptase sérica pode ajudar posteriormente, especialmente em casos duvidosos, mas nunca deve atrasar o tratamento.

Na prática, o raciocínio precisa integrar três elementos: exposição a um possível alérgeno, início súbito dos sintomas e acometimento de um ou mais sistemas. A suspeita deve ser forte quando surgem manifestações ou de mucosas associadas a sintomas respiratórios ou queda da pressão arterial. Também deve ser considerado quando há acometimento de dois ou mais sistemas após contato com um alérgeno provável, como urticária associada a broncoespasmo, vômitos ou hipotensão.

Outro cenário importante é a hipotensão após exposição a um alérgeno conhecido, mesmo que não haja urticária. A ausência de lesões não exclui anafilaxia. Em quadros graves, a primeira manifestação pode ser broncoespasmo, hipotensão ou alteração do nível de consciência. Esperar a pele “confirmar” o diagnóstico pode custar tempo precioso.

Na dúvida, o profissional deve agir com base no risco. Uma ocorrência alérgica pode ser acompanhada de forma segura, mas sinais respiratórios, cardiovasculares ou acometimento sistêmico devem mudar imediatamente a prioridade do atendimento.

Sinais que devem acender alerta

• Rouquidão súbita, alteração da voz, disfagia, estridor ou sensação de garganta fechando.

• Broncoespasmo, sibilos, dispneia, queda de saturação ou aumento do trabalho excessivo.

• Hipotensão, taquicardia, pele fria, enchimento capilar lento ou alteração do nível de consciência.

• Acometimento de dois ou mais sistemas após exposição a medicamento, alimento, látex, contraste ou picada de inserção.