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Texto originalmente publicado por Carlos Felipe dos Santos em 05/dez/25.
Disponível em https://medium.com/p/0b912a6f912d
Tempo de leitura: 4 min.
O Brasil ficou chocado com o desfecho do caso do menino de 6 anos, Benício Xavier de Freitas — vítima de um erro de medicação que resultou em morte. Segundo reportagens, a criança recebeu 9 ampolas de adrenalina por via intravenosa (EV) quando deveria ter recebido uma abordagem diferente e compatível com o quadro clínico.
Além da dor irreparável para a família, o caso escancara fragilidades graves no processo de uso e administração de medicamentos hospitalares, especialmente quando se trata de medicações de alto risco.
Um ponto chamou atenção: a declaração de que a profissional envolvida “desconhecia a regra dos 9 certos da medicação segura”.
Se isso realmente ocorreu, não estamos diante apenas de uma falha individual — mas de um problema estrutural, envolvendo formação, supervisão, governança clínica e cultura de segurança.
Preparo de administração de medicamentos exigem cuidados. Imagem gerada por inteligência artificial.
O que é a adrenalina - e por que ela exige tanto cuidado
O que é a adrenalina - e por que ela exige tanto cuidado
A adrenalina (epinefrina) é um hormônio e neurotransmissor endógeno usado amplamente como medicamento em diferentes contextos de urgência e emergência. Seus efeitos principais incluem:
Estimulação de receptores alfa e beta adrenérgicos, resultando em vasoconstrição, aumento da pressão arterial e da contratilidade cardíaca.
Broncodilatação, essencial em crises asmáticas graves e obstrução de vias aéreas.
Aumento da frequência cardíaca, débito cardíaco e demanda metabólica.
É uma droga potente, com ação rápida e risco elevado quando administrada de forma inadequada em dose, concentração ou via incorreta. Entre os efeitos adversos graves estão arritmias, hipertensão severa, isquemia, edema agudo de pulmão e parada cardíaca.
Por isso, a adrenalina é classificada como uma medicação de alta vigilância, o que exige cuidados especiais - entre eles, dupla checagem no preparo, conferência da via prescrita e monitorização rigorosa após a administração.
Medicamentos de alta vigilância: o que são e por que exigem protocolos rígidos
Medicamentos de alta vigilância: o que são e por que exigem protocolos rígidos
"Medicamentos de alta vigilância" (high-alert medications) são aqueles que apresentam alto potencial de causar danos graves caso ocorra um erro de prescrição, preparo ou administração.
Eles não necessariamente causam mais erros - mas quando o erro acontece, o dano é muito mais severo.
Características desse grupo incluem:
Margem terapêutica estreita
Risco elevado em caso de erro de dose, via ou velocidade
Necessidade de dupla checagem, conferência minuciosa e padronização
Monitorização mais intensa após administração
Treinamento contínuo das equipes envolvidas
A adrenalina está explicitamente listada entre esses medicamentos de alto risco, especialmente na pediatria.
Os 9 certos da medicação: última barreira antes do erro
Os 9 certos da medicação: última barreira antes do erro
Logo após entender o que é uma medicação de alta vigilância, torna-se claro por que checklists e protocolos são fundamentais. Entre eles, a ferramenta mais difundida é o conjunto conhecido como "9 certos da administração de medicamentos", recomendado pela ANVISA.
Eles funcionam como uma última barreira para evitar incidentes graves - como o próprio caso Benício.
Aqui estão os 9 certos:
Paciente certo: Confirmar a identidade com, no mínimo, dois identificadores (nome completo, data de nascimento, pulseira, prontuário).
Medicamento certo: Conferir o nome, concentração, apresentação e verificar alergias.
Via certa: Garantir que a via prescrita (EV, VO, IM, SC, inalatória etc.) corresponde ao que será administrado.
Hora certa: Respeitar o aprazamento correto e registrar atrasos, recusas ou intercorrências.
Dose certa: Verificar dose, unidade, cálculo, diluição e parâmetros de infusão quando aplicável.
Registro certo: Documentar adequadamente no prontuário: horário, dose, lote, justificativas e intercorrências.
Orientação/ação certa: Compreender indicação, preparo, diluição, efeitos esperados e orientar o paciente quando necessário.
Forma farmacêutica certa: Conferir se a apresentação (comprimido, solução, ampola, nebulização etc.) corresponde ao prescrito.
Resposta certa / monitorização certa: Observar efeitos desejados, reações adversas e notificar qualquer alteração.
Esses elementos são simples, mas salvam vidas - desde que realmente adotados como rotina, e não como mera teoria.
O que o caso Benício nos ensina - e por que não pode se repetir
O que o caso Benício nos ensina - e por que não pode se repetir
Erro de via e dose em medicamento de alta vigilância é gravíssimo, e não pode ser tratado como falha circunstancial.
Prescrição e administração são etapas diferentes, cada uma com responsabilidades claras. Ambas precisam se comunicar.
Checklist não é burocracia - é ferramenta de prevenção de eventos fatais.
Treinamento contínuo e cultura de segurança são indispensáveis em qualquer serviço de saúde.
A criança, a família e a equipe merecem processos robustos, que evitem que situações como essa se repitam.
Conclusão: segurança não é detalhe - é estrutura
Conclusão: segurança não é detalhe - é estrutura
O caso Benício expôs de maneira dolorosa que a segurança do paciente ainda enfrenta lacunas importantes. Não existe cuidado seguro sem:
protocolos claros,
equipes treinadas,
supervisão ativa,
comunicação eficaz,
e cultura que permita questionar, checar e revisar.
Administrar uma medicação não é "apertar um botão".
É um ato técnico, crítico e profundamente humano - que exige atenção, responsabilidade e compromisso ético.
Que essa tragédia gere transformação, não apenas indignação.
*Esse texto foi gerado com auxílio de ferramentas de inteligência artificial e contou com revisão humana.
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