O dilema dos torniquetes: salvando vidas ou criando complicações?

O uso indiscriminado e prolongado de tornqiuete de extremidades na guerra entre Rússia e Ucrânia tem se tornado um grande problema. Imagem: Emile Ducke/The New York Times

Conversão ou reposicionamento do torniquete

Evitar complicações começa com uma avaliação criteriosa e decisão de converter ou reposicionar o torniquete de extremidades o quanto antes.

A conversão consiste em substituir o torniquete por outro método de controle da hemorragia, geralmente o preenchimento da ferida com gaze hemostática, seguido de compressão e curativo compressivo. Já o reposicionamento consiste em mover o torniquete para uma posição mais próxima da lesão, reduzindo a quantidade de tecido submetido à isquemia, quando a conversão não é possível ou não é indicada.

A conversão deve ser realizada assim que possível quando três condições estiverem presentes: a vítima não está em choque, é possível monitorar cuidadosamente a ferida para identificar ressangramento e o torniquete não está sendo utilizado para controlar uma amputação. As diretrizes TCCC recomendam que todo esforço seja realizado para converter o torniquete em menos de duas horas, caso o sangramento possa ser controlado por outros meios.

Portanto, as duas horas não devem ser entendidas como um momento programado para a conversão. Não é necessário esperar duas horas para então iniciar o procedimento. Se houver condições seguras para substituir o torniquete por um método adequado de controle da hemorragia, a conversão deve ser realizada o mais precocemente possível.

Não sendo uma amputação ou uma grave mutilação que impeça o preenchimento da lesão, o profissional devidamente treinado deve, em primeiro lugar, preencher a cavidade com agente hemostático, quando disponível, e proceder com o seu empacotamento. Na sequência, deve-se aplicar um curativo compressivo e, então, liberar lentamente o torniquete, observando atentamente se há ressangramento.

Não havendo ressangramento, o torniquete pode permanecer frouxo e pronto para eventual utilização, enquanto o curativo mantém o controle da hemorragia. A ferida deve continuar sendo reavaliada periodicamente, especialmente após movimentações da vítima.

Agora, se a ferida voltar a sangrar, o controle da hemorragia deve ser restabelecido. Nesse caso, o torniquete deve ser novamente apertado ou reposicionado, conforme a situação, mantendo-se o controle adequado do sangramento.

É importante lembrar, porém, que a presença de choque muda completamente essa decisão. Uma vítima que permanece em choque não deve ter o torniquete convertido simplesmente para reduzir seu tempo de aplicação, pois a prioridade continua sendo o controle efetivo da hemorragia potencialmente fatal.

Quando o torniquete permanece instalado por mais de duas horas, a decisão de convertê-lo deixa de ser uma intervenção simples e passa a exigir maior julgamento clínico. Nas diretrizes TCCC atuais, profissionais não médicos treinados em TCCC não devem realizar a conversão após duas horas sem orientação de pessoal médico avançado.

E quando o dispositivo permanece instalado por mais de seis horas, a recomendação é ainda mais cautelosa: o torniquete não deve ser simplesmente removido, a menos que estejam disponíveis monitorização rigorosa e capacidade laboratorial para acompanhar e tratar as possíveis consequências da reperfusão.

Manejo das complicações do uso prolongado

Quando a conversão do torniquete não for possível, seja por ressangramento, por contraindicação ou pela ausência de equipe devidamente treinada, a vítima pode permanecer com o dispositivo fixado por um período prolongado.

Quanto maior o tempo de isquemia, maior o risco de lesão muscular e das complicações associadas à reperfusão. Após períodos prolongados de isquemia, o retorno do fluxo sanguíneo pode levar à circulação sistêmica de potássio, lactato, mioglobina e outros produtos decorrentes do metabolismo anaeróbio e da lesão muscular.

São algumas delas:

Hipotensão de início rápido: pode ocorrer por retorno da hemorragia, redução da atividade vasopressora mediada pela dor, alterações do tônus vasomotor e sequestro de volume sanguíneo no membro reperfundido.

Arritmia cardíaca: pode estar relacionada principalmente à hipercalemia e à acidose metabólica decorrentes da reperfusão.

Acidose metabólica: ocorre pela liberação de lactato e outros metabólitos acumulados durante o período de isquemia.

Rabdomiólise: a lesão muscular decorrente da isquemia pode liberar mioglobina e eletrólitos para a circulação, aumentando o risco de insuficiência renal e alterações metabólicas.

Lesão renal aguda: pode ocorrer principalmente pela combinação de rabdomiólise, mioglobinúria, hipoperfusão e alterações metabólicas.

Hipotermia: o membro isquêmico e posteriormente reperfundido pode contribuir para alterações térmicas, especialmente em vítimas já expostas a condições ambientais adversas.

É importante destacar que essas complicações não surgem obrigatoriamente após determinado número de horas. A lesão relacionada à isquemia e à reperfusão é progressiva, e o risco aumenta conforme aumenta o tempo de permanência do torniquete. O período de seis horas representa um importante marco de segurança para a retirada do dispositivo, mas não significa que a fisiopatologia da reperfusão simplesmente comece após esse momento.

É imprescindível, portanto, que uma adequada estratégia de reperfusão seja bem planejada quando houver isquemia prolongada, o que deve incluir uma equipe bem treinada, estabilização da vítima, monitorização adequada e recursos materiais disponíveis.

Patrick Weinrauch e Nathan Peters propuseram uma estratégia denominada Reperfusion Toolbox, voltada à preparação da vítima para a retirada do torniquete após períodos prolongados de isquemia, particularmente entre 2 e 6 horas. A proposta inclui medidas destinadas a antecipar e reduzir os efeitos potencialmente graves da reperfusão.

ABCDE da reperfusão isquêmica

Alcalose: considerar estratégias para reduzir a acidose metabólica associada à reperfusão, incluindo bicarbonato de sódio em situações selecionadas e de acordo com o contexto clínico.

Pressão arterial: manter vigilância rigorosa da pressão arterial, antecipando a possibilidade de queda após a liberação do torniquete, especialmente quando houver risco de ressangramento ou alterações hemodinâmicas associadas à reperfusão.

Cálcio: manter disponibilidade de cálcio para tratamento da instabilidade elétrica associada à hipercalemia, quando indicada.

Desfibrilação: manter os recursos de desfibrilação imediatamente disponíveis antes da liberação do torniquete, considerando o risco de arritmias relacionadas às alterações metabólicas da reperfusão.

Eletrólitos: monitorar o potássio sérico e estar preparado para o tratamento da hipercalemia quando necessário.

Eletrocardiografia: implementar monitorização eletrocardiográfica contínua para identificação precoce de alterações compatíveis com hipercalemia ou outras arritmias.

Meio ambiente: manter monitorização da temperatura e medidas de prevenção e tratamento da hipotermia, especialmente em vítimas politraumatizadas.

A proposta acima não deve ser interpretada como um protocolo obrigatório para todo paciente submetido à retirada de um torniquete. Trata-se de uma estratégia de preparação para a reperfusão após períodos prolongados de isquemia, particularmente útil quando a retirada ocorre entre duas e seis horas de aplicação e existe capacidade adequada de monitorização e tratamento das complicações.

Conclusão

O torniquete de extremidades continua sendo crucial na prevenção de mortes evitáveis, mas sua recomendação de uso deve ser consolidada.

Não se trata de abandonar o torniquete, mas de compreender que ele deve ser utilizado para aquilo que realmente foi desenvolvido para fazer: controlar uma hemorragia potencialmente fatal quando outros métodos não são suficientes ou não podem ser empregados imediatamente.

Equipes de emergência precisam estar capacitadas não apenas para aplicar o dispositivo, mas também para reavaliá-lo, reconhecer quando ele ainda é necessário e decidir sobre conversão ou reposicionamento, evitando que uma medida destinada a salvar a vida se transforme em um fator de perda de membro.

Quando a conversão for possível, deve ser realizada o mais precocemente possível, idealmente antes de duas horas. Quando isso não for possível, o tempo de permanência do torniquete deve ser claramente registrado e a vítima encaminhada para um nível de cuidado capaz de lidar com as consequências da isquemia prolongada.

Em situações superiores a seis horas, a retirada do torniquete não deve ser realizada de maneira indiscriminada. A reperfusão de um membro submetido à isquemia prolongada pode desencadear alterações metabólicas graves, exigindo monitorização e capacidade de tratamento.

O torniquete, portanto, não deixou de ser uma ferramenta fundamental. O que mudou foi a nossa compreensão de que salvar uma vida não deve significar, quando evitável, perder uma extremidade.

Referências

HOLCOMB, John B. et al. Rethinking limb tourniquet conversion in the prehospital environment. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, v. 95, n. 6, p. e54-e60, 2023.

COMMITTEE ON TACTICAL COMBAT CASUALTY CARE. TCCC Guidelines 2026. Tactical Combat Casualty Care, 2026.

WEINRAUCH, Patrick. Tourniquet Conversion in an Austere Environment. The Cove, 2023.

WEINRAUCH, Patrick; PETERS, Nathan. The Reperfusion Toolbox: How to Resuscitate a Casualty in Preparation for Tourniquet Removal after an Extended Duration of Application. The Cove, 2023.

STEVENS, Rom A. et al. Misuse of Tourniquets in Ukraine may be Costing More Lives and Limbs Than They Save. Military Medicine, v. 189, n. 11-12, p. 304-308, 2024.

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