Punção intraóssea: técnicas e dispositivos

A punção intraóssea (IO) é uma técnica de acesso vascular de emergência que permite a administração rápida de medicamentos, fluidos e, conforme protocolo, hemocomponentes diretamente no espaço medular. Deve ser considerada quando há necessidade de acesso vascular imediato e o acesso venoso periférico não é obtido rapidamente ou apresenta dificuldade significativa.

É especialmente útil no paciente crítico e traumatizado. No choque, a vasoconstrição periférica reduz o calibre dos vasos e dificulta o acesso venoso, enquanto o espaço vascular intraósseo permanece relativamente preservado, mantendo comunicação com a circulação sistêmica mesmo em condições de hipoperfusão.

Após a inserção da agulha no espaço medular, as soluções alcançam rapidamente a circulação sistêmica, permitindo efeitos semelhantes aos da administração intravenosa.

A AHA e o ERC recomendam o acesso IV como primeira opção na parada cardiorrespiratória em adultos, considerando a via IO quando o acesso IV não for obtido ou não for viável. O ERC 2025 recomenda duas tentativas de acesso IV antes de considerar a IO em adultos em parada cardíaca. Em outras situações críticas, a via IO pode ser considerada precocemente quando a obtenção do acesso IV for difícil ou causar atraso relevante.

1. Indicações

• Parada cardiorrespiratória;

• Choque e hipoperfusão grave;

• Trauma grave;

• Emergências com necessidade imediata de medicamentos ou fluidos;

• Situações em que o acesso venoso periférico não é obtido rapidamente.

2. Contraindicações

• Fratura no osso selecionado;

• Infecção ou queimadura no local;

• Tentativa intraóssea recente no mesmo osso;

• Doença óssea significativa ou alteração da integridade óssea;

• Alteração anatômica que dificulte a identificação do sítio;

• Prótese ou procedimento ortopédico que comprometa o local selecionado.

• Dispositivo intraósseo: selecionado conforme o sítio, características do paciente e sistema disponível no serviço.

• Agulha/cânula intraóssea: compatível com o dispositivo e com comprimento adequado à espessura do tecido sobre o osso.

• Antisséptico: para preparo da pele conforme protocolo institucional.

• Luvas: conforme precauções e técnica asséptica.

• Extensão e conexão: compatíveis com o dispositivo.

• Seringa e solução para flush: para confirmação da permeabilidade e manutenção do acesso.

• Sistema de infusão: equipo, solução a ser administrada e dispositivo para aplicação de pressão. Alternativamente, pode ser utilizado dânula (three-way) com seringa de 20ml.

• Dispositivo de fixação e curativo: para estabilizar a cânula e proteger o local.

• Lidocaína 2% sem vasoconstritor pode ser utilizada em pacientes conscientes, conforme indicação e protocolo institucional.

A punção da tíbia proximal é uma das técnicas utilizadas para obtenção de acesso intraósseo em situações de emergência. A seguir, são apresentados dois dispositivos como exemplos: B.I.G.® (Bone Injection Gun), de acionamento por mola, e EZ-IO®, de inserção motorizada. A técnica deve sempre seguir a instrução de uso do dispositivo disponível no serviço.

1. Usando B.I.G.®:

• Posicionar o paciente:

Manter o membro inferior estabilizado e com acesso adequado à região proximal da tíbia.

• Identificar o local de punção:

Palpar a tuberosidade da tíbia e localizar o ponto aproximadamente 1 polegada medial e 0,5 polegada proximal à tuberosidade tibial, conforme orientação do fabricante.

• Preparar o dispositivo:

Utilizar o B.I.G.® adulto (azul, 15 G), verificar a integridade da embalagem e ajustar a profundidade de inserção para a tíbia, conforme indicação do dispositivo.

• Realizar a antissepsia:

Preparar o local conforme protocolo institucional, utilizando técnica asséptica.

• Posicionar o dispositivo:

Encostar a extremidade do B.I.G.® sobre o local selecionado, mantendo o dispositivo a 90° em relação à superfície óssea. Estabilizar firmemente o dispositivo durante o posicionamento.

• Retirar a trava de segurança:

Manter o dispositivo na posição e retirar a trava de segurança conforme orientação do fabricante.

• Acionar o dispositivo:

Manter o B.I.G.® perpendicular ao osso e pressionar o dispositivo para acionar o mecanismo de mola e realizar a inserção.

• Retirar o dispositivo:

Após o disparo, retirar o corpo do B.I.G.®, mantendo a cânula estabilizada.

• Retirar o mandril:

Remover o trocarte/mandril da cânula e descartá-lo imediatamente em recipiente apropriado para perfurocortantes.

• Fixar a cânula:

Estabilizar a cânula conforme o dispositivo e o protocolo institucional, evitando tração ou movimentação durante a utilização.

• Confirmar o posicionamento:

Verificar a estabilidade da cânula e, quando necessário, realizar aspiração para obtenção de medula óssea e confirmação do acesso.

• Realizar o flush:

Realizar flush com solução fisiológica 0,9% conforme protocolo institucional, observando a resistência à infusão e as condições do local de inserção.

• Iniciar a infusão:

Conectar o sistema de infusão e iniciar a administração. Quando necessário, utilizar pressão para otimizar o fluxo.

• Monitorar continuamente:

Avaliar o local de inserção e o membro durante a utilização, observando dor, edema, infiltração, extravasamento, alterações do fluxo, perfusão e estabilidade da cânula.

2. Usando EZ-IO®:

• Posicionar o paciente:

Manter o membro inferior estendido e estabilizado.

• Identificar o local de punção:

Palpar a tuberosidade da tíbia e localizar a região plana da tíbia proximal. Para o EZ-IO® adulto, a referência utilizada pelo fabricante é aproximadamente 2 cm medial à tuberosidade tibial, respeitando a anatomia individual.

• Selecionar a agulha:

Escolher o comprimento conforme a anatomia e a profundidade dos tecidos. Na tíbia proximal do adulto, a agulha EZ-IO® de 25 mm é frequentemente utilizada. Antes da inserção, deve permanecer pelo menos uma marca preta (5 mm) visível acima da pele; quando a profundidade dos tecidos exigir, deve-se selecionar uma agulha de maior comprimento.

• Preparar o sistema:

Conectar a agulha ao EZ-IO® Power Driver, preparar a extensão previamente e retirar o protetor de segurança.

• Realizar a antissepsia:

Preparar o local conforme protocolo institucional, utilizando técnica asséptica.

• Posicionar a agulha:

Encostar a ponta da agulha sobre o osso, mantendo o conjunto a 90° em relação à superfície óssea.

• Realizar a perfuração:

Acionar o dispositivo aplicando pressão suave e constante. Ao perceber a entrada no espaço medular, avançar aproximadamente 1 cm no adulto e então liberar o gatilho.

• Retirar o driver:

Estabilizar o hub e retirar o EZ-IO® Power Driver.

• Retirar o mandril:

Manter o hub estabilizado, retirar o estilete e descartá-lo imediatamente em recipiente apropriado para perfurocortantes.

• Confirmar o posicionamento:

Verificar a estabilidade da cânula. A aspiração após o flush e o fluxo adequado também podem auxiliar na confirmação do posicionamento.

• Fixar a cânula:

Aplicar o EZ-Stabilizer® e conectar a extensão previamente preparada.

• Realizar o flush:

No adulto, realizar flush com 5–10 mL de solução fisiológica 0,9%, conforme orientação do fabricante.

• Iniciar a infusão:

Administrar medicamentos e soluções conforme indicação. Quando necessário, utilizar pressão para otimizar o fluxo, após confirmar posicionamento e permeabilidade.

• Monitorar continuamente:

Monitorar o local, o membro e a infusão quanto a extravasamento, infiltração, alterações do fluxo ou deslocamento da cânula, especialmente após manipulação, transporte e durante infusões sob pressão ou de vasopressores e vesicantes.

Controle da dor:

A punção e, principalmente, a infusão sob pressão podem causar dor significativa em pacientes conscientes. Nesses casos, logo após a punção, pode-se infundir lidocaína a 2%, sem conservantes e sem epinefrina, conforme protocolo institucional. Uma forma prática de memorizar a dose inicial é a técnica 2-2-2: 2 mL de lidocaína a 2%, administrados lentamente em 2 minutos. Na sequência, iniciar a infusão do medicamento necessário.

Monitoramento e cuidados:

Avaliar o local de inserção: observar edema, infiltração, sangramento, dor e alterações da pele.

Monitorar o membro: avaliar perfusão, coloração, temperatura, sensibilidade e sinais de comprometimento neurovascular.

Observar a infusão: verificar fluxo, resistência à infusão e funcionamento adequado do acesso.

Manter a fixação: evitar tração ou movimentação da cânula, especialmente durante transporte e mobilização.

Aumentar a vigilância em situações de maior risco: monitorar cuidadosamente durante uso de vasopressores, vesicantes ou altas taxas de infusão.

Reconhecer complicações: dor progressiva, edema, resistência à infusão, infiltração/extravasamento ou alterações da perfusão distal podem indicar complicação do acesso, incluindo síndrome compartimental. Nesses casos, interromper a infusão e reavaliar imediatamente o dispositivo e o membro.

Retirar assim que possível: a via intraóssea é temporária e deve ser substituída por outro acesso vascular adequado assim que este estiver disponível. Em geral, o uso é indicado por até 24 horas, conforme protocolo local.

Importante: anter avaliação contínua durante todo o período de utilização do acesso, especialmente diante de alterações clínicas ou dificuldade de infusão.

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