Sepse: o inimigo oculto - entenda a diferença entre sepse, SRIS e choque séptico

Sepse é a causa número um de morte evitável de acordo com a Organização Mundial de Saúde. Imagem: Ger Altmann/Pixabay. 

O que é sepse

Sepse deriva do grego septikós, que significa apodrecer, causar putrefação. No século XIX, cientistas entenderam que tal doença era séria, devastadora e causada por micro-organismos vivos.

De lá para cá, as definições de sepse evoluíram para refletir melhor sua complexidade. Inicialmente, uma reunião entre a Society of Critical Care Medicine (SCCM) e o American College of Chest Physicians (ACCP), em 1992, cunhou quatro termos que explicavam toda a dinâmica envolvida no desenvolvimento da sepse:

Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS);

• sepse;

• sepse grave;

• choque séptico.

Desde 2016, porém, o termo “sepse grave” deixou de ser utilizado nas definições mais atuais, pois a sepse já pressupõe disfunção orgânica.

A SRIS também deixou de ocupar o papel central que possuía nas definições anteriores. Ela pode ocorrer tanto em situações infecciosas quanto em condições não infecciosas, como trauma, pancreatite e queimaduras, não sendo suficiente, isoladamente, para definir sepse.

Atualmente, a sepse é definida como uma disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta desregulada do organismo diante de uma infecção.

Em outras palavras: o problema não está apenas no microrganismo causador da infecção, mas também na forma como o corpo responde a ele.

Por isso, antes de aprofundar os conceitos técnicos, é importante reconhecer quais sinais podem indicar que uma infecção está evoluindo de forma grave.

Atenção: sinais de alerta para quem não é da área da saúde

Antes de entender os conceitos técnicos envolvidos na sepse, é importante reforçar: sepse é emergência.

A sepse deve ser suspeitada quando uma pessoa com infecção, ou com suspeita de infecção, apresenta piora importante do estado geral. Alguns sinais de alerta incluem febre alta ou temperatura muito baixa, calafrios intensos, coração acelerado, respiração rápida ou cansada, sonolência excessiva, confusão mental, fraqueza extrema, pele fria, pálida, arroxeada ou manchada, queda da pressão, tontura, desmaio, pouca urina e piora rápida do quadro.

Em crianças, a atenção deve ser ainda maior quando há prostração intensa, sonolência fora do habitual, irritabilidade inconsolável, dificuldade para respirar, recusa alimentar, vômitos persistentes, pouca urina, extremidades frias ou alteração na coloração da pele.

Esses sinais não fecham diagnóstico em casa, mas indicam que a pessoa precisa ser avaliada rapidamente por uma equipe de saúde. Na sepse, o tempo é decisivo: quanto mais cedo o reconhecimento e o tratamento, maiores as chances de evitar choque, falência de órgãos e morte.

Entendendo a sepse

Pense que você pegou uma gripe forte que resultou em uma pneumonia — inflamação dos pulmões. Naturalmente, o seu corpo tenta combater os microrganismos que causaram essa doença, resultando em febre, dor e até mesmo dificuldade para respirar, por exemplo. Tudo isso pode ser esperado, afinal, é reflexo do seu sistema imunológico trabalhando para combater o agente infeccioso e trazer seu corpo de volta à normalidade.

Quando o organismo apresenta uma resposta inflamatória sistêmica, podem surgir critérios compatíveis com a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS), como temperatura central acima de 38,3 ºC ou abaixo de 36 ºC, frequência cardíaca acima de 90 batimentos por minuto, frequência respiratória aumentada, maior que 20 respirações por minuto, além da contagem anormal de leucócitos totais: maior que 12.000/mm³, menor que 4.000/mm³ ou presença maior de 10% de formas jovens.

Entretanto, esses critérios não são suficientes para diagnosticar sepse. A avaliação atual deve considerar o contexto clínico, a presença ou suspeita de infecção e, principalmente, a existência de disfunção orgânica.

Quando a resposta desregulada à infecção provoca alterações no funcionamento de um ou mais órgãos, trazendo consequências como redução do nível de consciência, delirium, insuficiência respiratória aguda ou alterações cardiovasculares, estamos diante de sepse.

Este quadro exige uma rápida resposta da equipe assistencial. A avaliação deve buscar a identificação da fonte da infecção, sinais de disfunção orgânica e alterações metabólicas, incluindo a dosagem de lactato quando indicada, além da coleta de hemoculturas o mais rapidamente possível e, idealmente, antes da administração dos antimicrobianos, desde que isso não provoque atraso significativo no tratamento.

Nos casos de choque séptico ou sepse provável/definida sem choque, os antimicrobianos devem ser administrados imediatamente, idealmente dentro de 1 hora do reconhecimento. Já nos casos de sepse possível sem choque, recomenda-se uma investigação rápida da possibilidade de causas infecciosas e não infecciosas; se a suspeita de infecção persistir, os antimicrobianos devem ser administrados dentro de 3 horas da suspeita inicial.

A reposição volêmica deve ser realizada quando houver hipoperfusão relacionada à sepse ou choque séptico. Nesses casos, a recomendação atual sugere pelo menos 30 mL/kg de cristaloide intravenoso nas primeiras 3 horas, com reavaliação frequente e individualização do volume de acordo com as características clínicas do paciente.

Os cristaloides são a primeira escolha para ressuscitação, com preferência pelos cristaloides balanceados em relação à solução de cloreto de sódio 0,9% na maioria dos pacientes.

Sepse é a causa número um de morte evitável de acordo com a Organização Mundial de Saúde. Imagem: Ger Altmann/Pixabay. 

Além da avaliação clínica, alguns protocolos utilizam ferramentas para auxiliar na identificação de pacientes com maior risco de pior evolução. Uma dessas ferramentas é o qSOFA, ou quick SOFA.

O qSOFA avalia três critérios principais:

• alteração do nível de consciência;

• frequência respiratória maior ou igual a 22 incursões por minuto;

• pressão arterial sistólica menor ou igual a 100 mmHg.

A presença de dois ou mais critérios sugere maior risco de desfecho desfavorável e deve aumentar a atenção da equipe assistencial.

No entanto, o qSOFA não deve ser utilizado isoladamente como ferramenta de triagem para sepse. As recomendações atuais da Surviving Sepsis Campaign priorizam, no ambiente hospitalar, ferramentas como NEWS, NEWS2, MEWS ou os critérios de SRIS em relação ao qSOFA como instrumento único de triagem.

Independentemente da ferramenta utilizada, a sepse permanece sendo um diagnóstico clínico, que não deve ser confirmado ou descartado por um único escore, biomarcador ou exame.

Choque séptico

Se, ainda assim, depois dessa rápida intervenção, o paciente não apresentar melhora e permanecer com hipotensão ou sinais de má perfusão, podemos estar diante do choque séptico, uma forma mais grave da sepse, caracterizada por alterações circulatórias e metabólicas importantes.

Pelas definições atuais, o choque séptico envolve a necessidade de vasopressores para manter uma pressão arterial média adequada, geralmente em torno de 65 mmHg, associada a lactato superior a 2 mmol/L apesar de uma reposição volêmica adequada.

Na prática, o paciente pode apresentar hipotensão persistente, sinais de hipoperfusão, alteração do estado mental, pele fria ou moteada, oligúria e outras manifestações de comprometimento circulatório.

Nos pacientes com choque séptico, a norepinefrina é recomendada como vasopressor de primeira linha. Quando a hipotensão persiste apesar da reposição volêmica, o início do vasopressor não deve ser necessariamente retardado pela espera de um acesso venoso central, podendo ser iniciado por acesso periférico adequado enquanto se providencia um acesso mais definitivo.

Em resumo: uma infecção que começa no pulmão provoca uma resposta do sistema imunológico. Quando essa resposta se torna desregulada e provoca disfunção orgânica, temos sepse. O tratamento exige identificação rápida da infecção, avaliação das disfunções orgânicas, antimicrobianos quando indicados, controle do foco infeccioso, ressuscitação hemodinâmica quando necessária e monitorização rigorosa.

Se houver choque séptico, a prioridade passa a incluir o restabelecimento da perfusão, com reposição volêmica individualizada e uso de vasopressores quando necessário.

Sepse é quadro grave e pdoe exigir reposição volêmica e uso de drogas vasoativas para restabelecer parâmetros hemodinâmicos. Imagem: Furkan Ince/Pexels. 

Controle do foco infeccioso

Além da antibioticoterapia e do suporte hemodinâmico, é fundamental identificar rapidamente uma possível fonte anatômica de infecção que necessite de controle.

Isso pode incluir drenagem de coleções, abordagem cirúrgica, retirada de dispositivos infectados ou outras intervenções específicas de acordo com a origem da infecção.

Quando houver indicação de controle do foco, a recomendação atual é realizá-lo precocemente, idealmente dentro de 6 horas após o diagnóstico de sepse ou choque séptico que exija essa intervenção.

Por que a situação no Brasil ainda é grave?

Diversos fatores contribuem para as altas taxas de mortalidade por sepse no Brasil. Entre eles estão a insuficiência de leitos de UTI, a deficiência em treinamentos de equipes de saúde para o reconhecimento precoce da condição e a subutilização de protocolos padronizados, como a Campanha de Sobrevivência à Sepse, instituída pelo Instituto Latino Americano de Sepse. Além disso, a falta de infraestrutura em regiões remotas dificulta o acesso a cuidados de saúde de qualidade.

Dados brasileiros do estudo SPREAD demonstraram letalidade elevada em pacientes adultos com sepse e choque séptico internados em UTIs brasileiras, com diferenças importantes entre regiões e instituições. O estudo também identificou associação entre maior mortalidade e fatores como gravidade dos pacientes, infecção adquirida na UTI, inadequação do tratamento, atraso na administração da primeira dose de antimicrobianos e menor disponibilidade de recursos.

Outro ponto importante é que muitos quadros de sepse começam com sintomas aparentemente inespecíficos, como febre, fraqueza, sonolência, respiração acelerada, queda do estado geral e alteração da pressão. Quando esses sinais são subestimados, a identificação pode ocorrer tarde, reduzindo as chances de resposta adequada ao tratamento.

Por isso, falar sobre sepse não deve ser uma preocupação apenas de profissionais da saúde. A população também precisa reconhecer que uma infecção pode se tornar grave rapidamente, especialmente quando há piora do estado geral.

O que pode ser feito para melhorar?

A solução desse problema exige um esforço conjunto de governos, instituições de saúde, profissionais da área e população. Algumas medidas incluem:

Treinamento e capacitação: promover a educação continuada para o reconhecimento precoce da sepse.

Implementação de protocolos: garantir o uso de protocolos baseados em evidências, com triagem estruturada, avaliação clínica, identificação de disfunção orgânica, coleta de culturas quando indicada, administração oportuna de antimicrobianos, reposição volêmica quando necessária, controle do foco infeccioso e reavaliação contínua da resposta ao tratamento.

Ressuscitação individualizada: utilizar cristaloides como primeira escolha, preferencialmente soluções balanceadas na maioria dos casos, com avaliação frequente da resposta à reposição volêmica e utilização de medidas dinâmicas quando disponíveis.

Controle precoce do foco: identificar rapidamente situações que necessitem de intervenção para controle da fonte infecciosa.

Investimento em infraestrutura: ampliar o número de leitos de UTI e melhorar o acesso a exames diagnósticos.

Campanhas de conscientização: informar a população sobre os sinais de alerta da sepse e a importância da procura imediata por atendimento médico.

Cultura de segurança: estimular que alterações clínicas sejam valorizadas precocemente, que protocolos institucionais sejam acionados diante da suspeita e que a comunicação entre os membros da equipe seja clara, objetiva e rápida.

Se você é profissional da saúde e deseja aprofundar seus conhecimentos acerca deste tema, baixe o e-book "Sepse: um problema de saúde pública - a atuação e colaboração da Enfermagem na rápida identificação e tratamento da doença", disponível no site do Instituto Latino Americano de Sepse.

Vídeo resumo

*Esse texto foi gerado com auxílio de ferramentas de inteligência artificial e contou com revisão humana.